Dr. Giuseppe Armentaro

Psicologo - Psicoterapeuta

Iscr. Ordine Regione Piemonte n° 1580

LA DIAGNOSI PSICOLOGICA DEL DANNO PSICHICO: APPROCCIO METODOLOGICO PER USO MEDICO LEGALE

 Nota: Una versione più ampia del seguente articolo si può trovare in: Minerva Medico Legale 2000, 120: 37-46.

Premessa

Negli ultimi anni si sono verificati dei profondi mutamenti nella società e nel diritto, che hanno portato ad attribuire un nuovo peso e un nuovo ruolo al danno psichico derivante da un evento traumatico.

In passato, seppur non esplicitamente menzionato, il danno psichico veniva ricompreso sotto la voce danno morale, che se da un lato ne prevedeva almeno parzialmente il risarcimento, dall’altro lato non attribuiva ad esso una sua autonoma e quantificabile valutazione. A partire dalle sentenze n. 87 e n. 88 del 1979 e con la sentenza n. 184 del 1986, la Corte Costituzionale ha posto le basi per il riconoscimento del danno biologico di natura psichica, distinto da quello patrimoniale e morale.

Ancora oggi è difficile definire con precisione e in maniera univoca cosa si intende per danno psichico. Nella accezione più comune il “Danno” rappresenta una lesione, una disfunzione, una alterazione o una diminuzione più o meno grave ed evidente di efficienza. Con “Psichico” si indica il complesso di fenomeni e funzioni che consentono all’individuo di formarsi una rappresentazione di sé e del mondo e di interagire con esso in modo adattivo.

Il danno psichico potrebbe essere definito come una compromissione, anche in assenza di lesioni o malattie organiche, obiettiva e durevole dell'equilibrio psicologico, del comportamento e delle capacità di adattamento alla realtà, che compromette quindi le capacità, le potenzialità e più in generale la qualità di vita del soggetto.

Nonostante il suo riconoscimento giuridico, il danno psichico spesso o sfugge al Consulente Tecnico, o viene ritenuto parte integrante del danno fisico, oppure ancora viene confuso con gli aspetti del danno morale. Di conseguenza esso non sempre viene considerato oggetto di autonoma analisi, valutazione e liquidazione (1)(2).

Probabilmente tale situazione è favorita dal fatto che la medicina legale sembra riluttante all'accettazione e all'utilizzo di strumenti e metodologie proprie della psichiatria e ancora di più della psicologia. Il danno psichico non essendo per sua natura osservabile e oggettivabile come una qualunque altra lesione corporea, necessita di metodi e strumenti nuovi e/o non abituali per il medico legale.

Il disturbo psichico è determinato da vissuti, da elaborazioni e da aspetti strettamente soggettivi ai quali non si possono applicare in modo pedissequo i principi della causalità e della consequenzialità propri della medicina legale. Allo stesso modo è altrettanto vero che gli psichiatri e gli psicologi hanno usato, ed usano, per la valutazione del disturbo, metodi e strumenti che non sempre forniscono risultati perfettamente riproducibili secondo il classico metodo sperimentale.

Diagnosi psicologica[1]

Il professionista che deve effettuare una diagnosi psicologica non ha riferimenti dottrinali univoci. Essendo la psicologia una scienza recente ha ancora riferimenti teorici, metodologie e linguaggi spesso eterogenei e contraddittori. Allo stesso modo le perizie psicologiche risultano eterogenee per teorie di riferimento, per metodologia e per linguaggio. Chiaramente questi fatti non contribuiscono a dare fiducia e autorevolezza agli psicologi e alle loro perizie, in un ambiente che, doverosamente, deve attenersi il più possibile al rigore, all’obiettività e all’oggettività.

Il dibattito interno alla psicologia sulla “scientificità” delle teorie e delle metodologie è ormai lungo e lo si può far risalire alla seconda metà dell’800. Non si tratta quindi di una questione nuova. Ciò nonostante nel corso degli anni a fianco di alcune scuole teoriche strettamente derivanti dalla psicologia sperimentale, che perseguivano il tentativo di costruire una psicologia e una psicoterapia basate sul modello delle scienze naturali e quindi sulla verificabilità e falsificabilità degli assunti, ne sono sorte altre che si sono discostate notevolmente da tale modello. Per una serie quasi infinita di ragioni le teorie appartenenti al secondo gruppo hanno avuto in Europa e in Italia una diffusione e un successo (anche popolare) nettamente maggiore delle prime, contribuendo quindi da un lato a rendere apparentemente più comprensibile ed affascinante la psicologia, ma dall’altro canto hanno contribuito a minare la sua credibilità “scientifica”. 

Siamo convinti che lo psicologo per essere credibile in ambito peritale e giudiziario deve utilizzare di più la psicologia che nasce e si sperimenta nei laboratori rispetto a quella che nasce dai lettini degli psicoanalisti.

Riteniamo quindi che se lo psicologo si attiene e segue le teorie e le metodologie che derivano e si attengono al metodo sperimentale classico, possa realizzare delle perizie psicologiche che possiedono una scientificità e oggettività almeno pari a quelle mediche.

Strumenti e metodi diagnostici in uso

Generalmente per l’effettuazione della diagnosi psicologica vengono utilizzati in modo integrato il colloquio clinico, l’osservazione e i test. Ogni psicologo varia, a secondo dell’orientamento teorico e della preparazione, le tecniche del colloquio, le modalità e l’oggetto dell’osservazione, e infine varia la quantità e il tipo di test utilizzati. Chiaramente questa prassi se da un lato contribuisce ad aumentare la creatività e ad esaltare le capacità personali, dall’altro determina risultati diagnostici molto variabili.

Il colloquio clinico è ritenuto unanimemente uno strumento insostituibile e per molti versi paragonabile all’esame obiettivo in medicina. Il colloquio dovrebbe fornire informazioni rispetto ai processi cognitivi, affettivi, percettivi, relazionali e comportamentali del soggetto. Utilizzando il colloquio uno psicologo esperto, con molta probabilità può trarre delle conclusioni, che seppure non pienamente supportate da quello che definiamo metodo scientifico, sono realistiche e oggettive. Ci rendiamo però perfettamente conto che se tale metodo e tale fiducia sono pienamente legittimi e accettati nella pratica clinica, non lo sono altrettanto nell’ambito peritale e giudiziario.

L’attività di osservazione serve in primo luogo a rilevare le discordanze e le concordanze tra il linguaggio verbale e il linguaggio non verbale, fornendo così una integrazione ai dati raccolti nel colloquio clinico. In alcuni casi viene effettuata una vera e propria osservazione del comportamento e delle modalità relazionali del soggetto nel suo ambiente naturale.

I test, nelle intenzioni degli psicologi, dovrebbero servire a oggettivare ed evidenziare aspetti o processi che il soggetto cerca di celare, o di cui non è consapevole, o ancora, dovrebbero servire a suffragare quanto emerso dal colloquio clinico.

In ambito peritale i test più utilizzati sono quelli proiettivi (come il Rorschach, il TAT, il CAT, il Blacky picture, il Wartegg, il Patte-noire, il disegno libero, il test dell’albero), di intelligenza (WAIS, WISC-R e Matrici Progressive), e di personalità (MMPI, MMPI 2, MMPI-A, PF 16, CBA2).

Benché i test proiettivi siano quelli di gran lunga più utilizzati, sono anche quelli la cui interpretazione è soggetta a una grande variabilità, a seconda del “metodo” utilizzato e dello psicologo che somministra, sigla e interpreta i risultati. Oltre a ciò occorre sottolineare che numerose ricerche hanno dimostrato la capacità dei soggetti di falsificare i risultati anche senza una conoscenza diretta e precisa del test proiettivo. Già nel 1950 Carp e Shavzin (3) dimostrarono come alcuni soggetti sottoposti al test di Rorschach (che rappresenta il capostipite e il più utilizzato e studiato dei test proiettivi), riuscivano a dare una “buona” o una “cattiva” impressione, e in genere di dare volontariamente risposte diverse da quelle che venivano immediatamente in mente; nel 1988 Meisner, utilizzando lo stesso test, dimostrò che soggetti a cui era stato chiesto di simulare la depressione, riuscivano perfettamente a raggiungere lo scopo, venendo diagnosticati come depressi. È stato ampiamente dimostrato dagli psicometristi che, contrariamente a quello che comunemente si crede, le risposte ai test proiettivi sono falsificabili quanto o più di quelle dei questionari (4)(5)(6)(7)(3). A differenza dei questionari, che prevedono sempre delle scale che misurano la sincerità delle risposte, i test proiettivi e lo psicologo che li somministra, non possiedono nessuna garanzia contro le falsificazioni. La correzione e l’identificazione delle distorsioni nelle risposte è molto ardua in quanto è estremamente difficile predire in che modo risponderà un soggetto che vuole apparire “migliore” o “peggiore”, “sano” o “malato” (3).

Proposta metodologica

Ricollegandoci a quanto precedentemente affermato sull’utilizzo di teorie e metodologie psicologiche che derivano e si attengono al metodo sperimentale classico, nella realizzazione delle perizie psicologiche per la valutazione del danno psichico, riteniamo importante soffermarci sul vantaggio derivante dall’utilizzo di strumenti che forniscono una valutazione oggettiva dello stato psicofisico del soggetto.

L’utilizzo di strumenti che forniscono misurazioni di indici fisiologici correlati allo stato psicologico del soggetto, a livello sperimentale, risale agli inizi del novecento e nel corso degli anni ha avuto un grande sviluppo e una notevole diffusione soprattutto negli Stati Uniti. L’utilizzo di tali strumenti, soprattutto da parte degli psicologi di scuola Cognitivo-comportamentale, in Italia ha avuto la massima diffusione negli anni ‘70-’80 per poi vedere un ridimensionamento del loro utilizzo sia per l’effettuazione della diagnosi, sia come strumenti terapeutici (Biofeedback Training).

Al momento attuale sono numerosissimi gli studi e le applicazioni sull’utilizzo a fini diagnostici e terapeutici dei correlati fisiologici dello stato psicologico. Negli Stati Uniti sono numerose anche le applicazioni in ambito giudiziario (8)(9)(10).

La teoria Cognitiva-Comportamentale (caratterizzata dalla rigida osservanza del metodo sperimentale), postula l’esistenza di tre sistemi che insieme determinano le risposte emozionali, le capacità adattive e il comportamento del soggetto. Tali sistemi sono: il Cognitivo-verbale, il Comportamentale-motorio e lo Psicofisiologico, (11)(12)(13) (14).

Il sistema cognitivo-verbale comprende i processi ideativi, mnemonici, le idee, i pensieri, le credenze, il linguaggio e gli aspetti paralinguistici. Il sistema comportamentale-motorio compende tutti gli aspetti del comportamento manifesto con particolare attenzione alle risposte motorie di allontanamento o di evitamento e i comportamenti meta-verbali. Il sistema psicofisiologico comprende e considera tutti gli aspetti di natura fisiologica che sono correlati allo stato emotivo e affettivo del soggetto.

La valutazione psicologica (“Assessment” nel linguaggio della psicologia Cognitivo-Comportamentale) deve fornire una precisa valutazione dello stato del soggetto, evidenziandone i disturbi psicologici, le ipotesi relative ai meccanismi che li hanno prodotti e le strategie terapeutiche da attuare. Per raggiungere tale obiettivo si indagano quindi tutti e tre i sistemi attraverso le informazioni ricavate dalle dichiarazioni del soggetto, l’osservazione degli indici motori e comportamentali, i questionari e gli indici psicofisiologici misurati con appositi strumenti, in condizioni ambientali e fisiologiche diverse.

Rimandiamo ad altra sede la descrizione e la discussione dei metodi e delle tecniche per l’effettuazione del colloquio clinico e dei questionari, mentre occorre soffermarsi invece sulla valutazione degli indici psicofisiologici e sul loro significato in ambito psicologico. Al tempo stesso vogliamo sottolineare che per ottenere una completa e corretta diagnosi psicologica le rilevazioni psicofisiologiche non sono sufficienti, ma devono essere integrate dal colloquio clinico e dalla somministrazione di questionari di personalità.

Il profilo psicofisiologico del soggetto si ottiene misurando alcuni indici fisiologici (in genere la tensione muscolare, l’attività elettrodermica, la frequenza cardiaca e la temperatura cutanea) seguendo uno schema che prevede diverse fasi. Sinteticamente le fasi possono essere così riassunte:

a)      Fase di adattamento: nella quale il soggetto dopo essersi disteso sul lettino viene collegato ai sensori e si aspetta alcuni minuti senza effettuare alcuna rilevazione;

b)      Fase di rilevazione delle misurazioni basali: si invita il soggetto a rimanere tranquillo per qualche minuto. Da questo momento si iniziano le misurazioni;

c)      Fase di rilevazione ad occhi chiusi: si invita il soggetto a chiudere gli occhi;

d)      Fase di rilassamento: si invita il soggetto a rilassarsi utilizzando eventualmente le tecniche o le modalità che conosce;

e)      Fase di stress oggettivo: si invita il soggetto a fare dei calcoli matematici, e/o a leggere delle parole scritte con colori diversi;

f)        Fase di recupero:

si attende che i parametri fisiologici ritornino ai valori basali;

g)      Fase di stress soggettivo: il soggetto viene sottoposto a stimoli per lui ansiogeni o negativi;

h)      Fase di recupero: si attende che i parametri fisiologici ritornino ai valori basali.

Correlazione indici fisiologici/disturbi psicologici

Come abbiamo già detto gli indici fisiologici che più comunemente vengono considerati nell’assessment dei disturbi psicologici sono la tensione muscolare, il potenziale elettrodermico, la frequenza cardiaca e la temperatura cutanea. È importante sottolineare che per una corretta valutazione psicofisiologica occorre considerare più parametri contemporaneamente, in quanto alcuni soggetti pur manifestando delle variazioni molto marcate di alcuni indici, non subiscono variazioni rilevanti di altri indici, anche in presenza di un forte malessere psicologico. Di tutti i parametri fisiologici citati, quelli inerenti la tensione muscolare e l’attività elettrodermica sono senza dubbio i più studiati e i più utilizzati, oltre ad essere quelli con una più elevata correlazione diretta e immediata con lo stato mentale.

Tensione muscolare: La tensione muscolare viene misurata con l’elettromiografo (EMG), il quale rileva attraverso degli elettrodi cutanei la variazione del potenziale elettrico muscolare. Il potenziale di eccitazione muscolare dipende dal potenziale di eccitazione presente nell’area motoria corticale, ed è collegato allo stato di tensione emotiva generale. Generalmente per valutare la tensione emotiva si posizionano i sensori sui muscoli frontali (15)(16)(17)(18)(19)(20).

Attività elettrodermica: Questo parametro può essere misurato attraverso la conduttanza cutanea (Galvanic Skin Response) o attraverso il potenziale di eccitazione delle ghiandole sudoripare (Skin Potential Response). L’attività elettrodermica e strettamente correlata con i processi psicologici dell’attenzione e delle emozioni. Viene quindi utilizzato per valutare lo stato di attivazione cognitiva ed emotiva del soggetto. Mentre il GSR è in grado di segnalare genericamente la presenza di una emozione, l’SPR è in grado di distinguere le emozioni positive da quelle negative. Le variazioni rispetto all’attività di base sono correlate all’eccitazione della ghiandola da parte delle terminazioni del nervo simpatico, in concomitanza con le variazioni dello stato di allerta della formazione reticolare ascendente (20)(21)(22)(23).

Frequenza cardiaca: La frequenza cardiaca viene abitualmente rilevata con un pletismografo che si pone sul lobo dell’orecchio. Questo dato rappresenta un indice dello stato di ansia o di rilassamento. Nel caso in cui la presentazione di determinati stimoli causa una variazione della frequenza cardiaca si ha una indicazione della effettiva capacità di detti stimoli di elicitare uno stato di ansia nel soggetto (15)(16)(17)(18)(19) (20).

Temperatura cutanea: La rilevazione della temperatura cutanea avviene posizionando un termistore sulla mano. Questo parametro permette di valutare il tipo di attivazione neurovegetativa del soggetto. L’attivazione del sistema simpatico determina vasocostrizione e quindi diminuzione della temperatura corporea soprattutto negli arti, al contrario l'attivazione del sistema parasimpatico determina un aumento della temperatura (15)(16)(17)(18)(19)(20).

Possiamo affermare, supportati da una serie innumerevole di studi, che esistono profili psicofisiologici e reazioni caratteristici per ognuno dei più comuni disturbi psicologici. Tali profili e tali reazioni sono facilmente individuabili dall’esperto durante l’effettuazione delle misurazioni, e soprattutto sono estremamente difficili o impossibili da simulare, in quanto i parametri considerati non dipendono dal controllo cosciente del soggetto.

Seguendo questi presupposti se, ad esempio, dopo aver somministrato ad un soggetto che dichiara di essere fobico un appropriato stimolo specifico, non si verifica l’innalzamento di nessuno dei parametri che indicano una attivazione neurovegetativa, possiamo supporre con un elevato grado di certezza che il soggetto riporta in modo amplificato i suoi vissuti soggettivi. Oppure ancora, se si rilevano determinati valori nel profilo psicofisiologico complessivo, e nessuna variazione in corrispondenza della fase di stress soggettivo, siamo legittimati a ritenere di trovarci di fronte ad un caso di simulazione.  

L’analisi dei livelli e delle fasi in cui avviene l’attivazione, la valutazione dei parametri che subiscono un incremento o un decremento, l’analisi dei tempi di recupero, il confronto tra i valori in stato di riposo e i valori in stato di attivazione ecc. forniscono informazioni precise ed oggettive che sono strettamente correlate con l’eventuale disturbo psichico del soggetto.

Sommariamente possiamo affermare che:

-         I soggetti che lamentano disturbi da stress presentano un quadro caratterizzato da uno stato di allerta continuo, un ipertono muscolare, tachicardia, vasocostrizione e ipotermia periferica (24)(25);

-         I soggetti ansiosi e/o fobici manifestano evidenti alterazioni del potenziale elettrodermico e, in misura minore, miolettrico in presenza di ideazioni o stimoli pertinenti (15)(16)(17)(18)(26)(27)(28)(29)(30);

-         I soggetti depressi hanno una scarsa reattività elettrodermica e una elevata attività miolettrica in presenza di ideazioni disforiche (31)(32)(33)(34);

Conclusioni

Siamo fermamente convinti che l’attività peritale per la diagnosi del danno psichico possa trarre un grande beneficio dall’utilizzo degli strumenti e delle tecniche descritte. L’introduzione di strumenti che forniscono dati oggettivi, che non sono soggetti a falsificazioni, a differenti interpretazioni o valutazioni in base all’indirizzo teorico seguito da chi effettua la valutazione, senza ombra di dubbio può rappresentare una innovazione estremamente utile per rendere più precise e attendibili le diagnosi psicologiche.

Nonostante le numerosissime esperienze straniere, temiamo che in Italia questa pratica possa incontrare delle difficoltà, non tanto per la messa in discussione della sua attendibilità e fondatezza scientifica, ma perché potrebbe essere considerata, erroneamente, come eccessivamente riduttivistica e semplificativa dei processi mentali. A nostro parere tali obiezioni hanno un valido fondamento quando si considera l’utilizzo di questi strumenti nella terapia psicologica, ma non hanno nessun fondamento in campo diagnostico.

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Dr. Giuseppe Armentaro Psicologo-Psicoterapeuta C.so Trapani, 74 - 10139 Torino - Tel. 011.377.399