Dr. Giuseppe Armentaro

Psicologo - Psicoterapeuta

Iscr. Ordine Regione Piemonte n° 1580

Come curarsi

Il soggetto che soffre di un disturbo psicologico molto spesso non sa come curarsi e a chi rivolgersi. Tra la gente comune esiste molta confusione nel definire le competenze e gli ambiti di intervento di psicologi, psicoterapeuti, psichiatri o neurologi. La confusione e l'incertezza aumentano ancora di più se si deve attuare autonomamente la scelta del tipo di psicoterapia da intraprendere. La quasi totalità dei soggetti non sanno che esistono molti tipi di psicoterapie e che ognuna di esse può essere più indicata per un determinano sintomo o per un determinato soggetto. Purtroppo manca la figura del consulente psicologico che, allo stesso modo del medico di base per la medicina, invia il soggetto verso il tipo di terapia e lo psicoterapeuta più adatto per il soggetto e per il tipo di disturbo.

Dopo questa doverosa premessa si vogliono riportare alcune informazioni sulle psicoterapie ad indirizzo comportamentale e cognitivo.

Le teorie cognitivo-comportamentali hanno dimostrato l'esistenza di uno stretto legame tra pensieri, emozioni, e comportamenti dell'individuo. Modificando i pensieri e i comportamenti della vita attuale, possiamo liberarci di difficoltà che ci affliggono anche da anni.  La psicoterapia cognitivo-comportamentale è centrata sul disturbo manifestato. Il paziente e lo psicoterapeuta lavorano insieme per trovare la soluzione al malessere, cercando di individuare i motivi che lo favoriscono e lo mantengono.

Questo tipo di psicoterapia è tra le più brevi, in quanto raramente si fanno più di 30/40 sedute settimanali della durata di circa un'ora, e non prevede l'utilizzo di farmaci.

Le teorie alla base delle psicoterapie comportamentali e cognitive, discendono dalla psicologia sperimentale e rappresentano il tentativo di costruire una psicologia e una psicoterapia basata sul modello delle scienze naturali e quindi sulla verificabilità e falsificabilità degli assunti.  Questa scelta ha indotto spesso, i seguaci di questa scuola di pensiero, a trascurare alcuni disturbi o alcuni aspetti della psiche umana che mal si prestavano ad essere studiati in modo così preciso. Nonostante le difficoltà la scuola cognitivo-comportamentista si è conquistata un ruolo importantissimo nella cultura psicologica e soprattutto nella cura di molte psicopatologie. Sulla base di innumerevoli studi e ricerche che ne hanno dimostrato l'efficacia, la terapia cognitivo-comportamentale viene riconosciuta come terapia di elezione della maggior parte dei disturbi emozionali e comportamentali  (Ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo,  depressione, disturbi sessuali ecc).

Nel corso degli anni si sono susseguite continue evoluzioni e integrazioni delle teorie, fino al punto di costituire un insieme molto articolato, che seppure caratterizzato dallo stesso carattere metodologico, sono profondamente diverse per l’oggetto di studio e per le tecniche terapeutiche utilizzate. Con una divisione molto approssimativa, possiamo considerare almeno tre filoni all’interno di questo tipo di teorie. Il primo filone, e il più antico, è quello Comportamentale o Behaviorista, il secondo è quello Cognitivo-Comportamentale e il terzo quello Cognitivo. 

Tra teorie e psicoterapie comportamentali e teorie e psicoterapie cognitive, esistono notevoli differenze, che si sotanziano, principalmente, con il loro oggetto di studio. Il comportamentismo ha come principale oggetto di studio, di analisi e di modificazione, il comportamento osservabile dell’individuo. Il cognitivismo ha invece come oggetto di studio e di analisi, prevalente, i processi mentali, le cognizioni e le emozioni. Le teorie e le psicoterapie cognitivo-comportamentali considerano entrambi gli aspetti, anche se molti dei seguaci di tale indirizzo continuano ad avere una attenzione maggiore per gli aspetti comportamentali rispetto a quelli cognitivi ed emotivi.

Teorie Compotamentali

Le tecniche terapeutiche comportamentali hanno il loro fondamento teorico e pratico nelle stesse leggi dell’apprendimento che possono aver determinato il comportamento problematico. Le terapie comportamentali hanno inizio con una dettagliata analisi delle circostanze e delle modalità con le quali il comportamento si è manifestato e si è eventualmente evoluto. In questa fase è di fondamentale importanza l’individuazione degli antecedenti, ovvero i fattori che possono aver provocato l’elicitazione di quel comportamento, e le conseguenze per il soggetto e per l’ambiente, di quelle manifestazioni comportamentali.

Le principali tecniche terapeutiche strettamente derivanti dalle teorie behavioriste sono: la Desensibilizzazione Sistematica, il Flooding, la Terapia Avversiva, il Training di abilità sociali e il Biofeedback. 

La Desensibilizzazione Sistematica (DS), rappresenta una delle tecniche più conosciute ed efficaci nella terapia dei disturbi comportamentali. Tale tecnica fu concettualizzata da J. Wolpe a partire dagli anni sessanta, e si basa sul principio del controcondizionamento.  Nel processo di condizionamento classico uno stimolo neutro è stato associato ad uno stimolo negativo e tale associazione ha determinato una risposta neurovegetativa molto accentuata (di ansia, di malessere), che determina un comportamento di evitamento. Il comportamento di evitamento (o la fobia vera e propria) può essere modificato, in senso inverso, se si associa allo stimolo ansiogeno uno stimolo positivo, in grado di inibirlo. I principali stimoli in grado di inibire gli stimoli ansiogeni sono secondo Wolpe l’attività sessuale, il cibo e il rilassamento muscolare, che rappresenta la modalità maggiormente utilizzata nella terapia.

La Desensibilizzazione Sistematica può essere effettuata in “immaginazione”, facendo associare al soggetto lo stato di rilassamento con il pensiero della situazione ansiogena, oppure dal “vivo”, facendo  esporre il soggetto alla situazione ansiogena reale, e contemporaneamente attuare tecniche di rilassamento.

Il Biofeedback si basa sull’apprendimento, da parte del soggetto, del controllo delle funzioni fisiologiche, con l’ausilio di apparecchiature che le monitorizzano. Le funzioni fisiologiche, nei casi di disturbi psicosomatici, sono chiaramente molto alterate; rendere il soggetto in grado di ristabilire i valori normali, o vicino alla norma , di funzioni come il battito cardiaco, la tensione muscolare, la pressione arteriosa, la respirazione ecc. permette di eliminare il disturbo stesso.

Teorie Cognitive-Comportamentali

Il termine cognitivo-comportamentale è stato coniato negli anni settanta, per indicare una vasta serie di teorie e tecniche psicoterapeutiche, nate negli anni sessanta, che ponevano l’accento sugli aspetti “cognitivi” che influenzavano il comportamento. Tale termine è stato successivamente utilizzato indiscriminatamente per descrivere teorie e tecniche di natura prettamente comportamentiste, o all’opposto prettamente cognitiviste. Allo stesso modo sotto tale etichetta si sono catalogati psicoterapeuti che utilizzavano tecniche e teorie quasi esclusivamente comportamentali o quasi esclusivamente cognitiviste.

Le esperienze accumulate da moltissimi terapeuti comportamentisti, nelle quali la sensazione che molti miglioramenti fossero dovuti ad attività cognitive come la memoria, il pensiero o l’aspettativa, mal si conciliavano con gli assunti comportamentali più rigidi, che negavano la legittimità scientifica a questi aspetti. Lentamente una serie di tecniche di natura prettamente cognitiva, come la modificazione del dialogo interno, il problem-solving e la ristrutturazione cognitiva, divengono parte integrante del repertorio dei terapeuti comportamentisti.

Secondo gli psicologi cognitivo-comportamentali l’apprendimento si verifica sempre attraverso una mediazione cognitiva, e gli eventi cognitivi, le emozioni e i comportamenti si influenzano vicendevolmente. Da questi assunti deriva che nella pratica terapeutica è possibile modificare il comportamento, o eliminare il disturbo, modificando i pensieri disfunzionali, i meccanismi di pensiero (processi cognitivi) e le assunzioni e/o credenze più profonde (strutture cognitive).

Teorie Cognitiviste

Le origini della psicologia cognitiva vengono fatte risalire alla fine degli anni Cinquanta. In quel periodo George Kelly propose una teoria della personalità, basata sui costrutti personali, da cui si sviluppò quello che negli anni Ottanta fu chiamata psicologia cognitiva costruttivista. La psicologia cognitiva costruttivista si differenzia notevolmente da quella comportamentale o cognitiva-comportamentale per i presupposti teorici, la considerazione delle emozioni e l’importanza attribuita alla relazione terapeutica.

La psicologia cognitiva ha l’obiettivo di costruire modelli in grado di spiegare le modalità di conoscenza che l’individuo mette in atto nella sua interazione con l’ambiente. La teoria cognitiva prevede un soggetto attivo, che elabora dati, generatore di conoscenze personali e di significati. Allo stesso modo dello scienziato costruisce modelli di sé e del mondo, modelli che determinano ciò che percepisce e gli permettono di formulare ipotesi che possono essere messe alla prova attraverso i comportamenti.

Nelle teorie e nelle terapie cognitive comportamentali (o cognitivo-razionaliste) si presume di poter stabilire oggettivamente quali siano i comportamenti più adattivi nelle varie situazioni della vita, e quali processi cognitivi siano più corretti o idonei. Esisterebbero quindi modalità “più corrette” e “meno corrette” di costruire le proprie esperienze, e la valutazione dell’adeguatezza delle modalità con la quale vengono costruite tali esperienze deriva dal confronto tra le due modalità, la prima, la più logica, la più razionale, e la seconda soggettiva. Il cognitivismo costruttivista, anziché sul confronto, basa la valutazione sul parametro del successo o dell’insuccesso nel raggiungimento dei propri scopi. Il compito dello psicoterapeuta cognitivo-costruttivista non sarà quindi quello di valutare la corrispondenza delle costruzioni del soggetto con la realtà esterna, ma piuttosto quello di considerare la loro coerenza interna e la capacità di fargli raggiungere i suoi obiettivi. L’obiettivo della terapia si sposta dal tentativo di eliminazione dei sintomi al tentativo di comprenderne il significato “adattivo” che essi hanno. Una volta che il soggetto è riuscito a comprendere la funzione di equilibrio interno che il sintomo svolge si può cercare di sostituirlo con modalità di reazione che pur adempiendo all’originaria funzione adattiva, soddisfino anche ad altre esigenze personali.

Le teorie sulle emozioni hanno avuto, all’interno della psicologia cognitiva costruttivista, notevoli sviluppi con rilevanti implicazioni cliniche. In primo luogo le emozioni vengono considerate come attività cognitive autonome e indipendenti dalla elaborazione concettuale attuata dal sistema conoscitivo. In secondo luogo le componenti di base delle emozioni sarebbero determinate biologicamente e sarebbero portatrici di informazioni essenziali per i bisogni dell’individuo.

La teoria cognitiva costruttivista afferma che le stesse informazioni possono essere elaborate contemporaneamente da strutture diverse. Il sistema cognitivo può elaborare contemporaneamente (in parallelo) le informazioni mediante diversi sottosistemi, mentre la coscienza ha capacità limitate in quanto l’elaborazione può avvenire soltanto in modo seriale. Ciò significa che bisogna considerare almeno due livelli di elaborazione diversi: quello cosciente e quello inconscio. 

La costruzione del processo di sviluppo e di costruzione del sistema conoscitivo individuale vengono spiegate con la teoria dell’attaccamento di John Bowlby. L’attaccamento si attiva fin dalla nascita in base a predisposizioni innate, e regola i comportamenti interpersonali. Vengono individuati quattro pattern di attaccamento: A (evitante), B (sicuro), C (resistente) e D (disorientato).

Il bambino che attua un attaccamento evitante, nel corso del primo anno di vita si è trovato ad interagire con un genitore che svalutava le sue richieste di cura e conseguentemente rispondeva poco ad esse. Ciò ha portato il bambino a costruire un insieme di aspettative di rifiuto rispetto alle esigenze di attaccamento con conseguente tentativo di repressione di tali esigenze. Tali soggetti possono andare incontro a quadri clinici caratterizzati da disturbi psicosomatici o depressivi.

Il bambino che attua un attaccamento sicuro ha sperimentato fin dai primi giorni di vita una risposta positiva alle sue richieste di attaccamento. Si sente quindi degno di attenzione e in diritto di esprimere il disagio che prova. Allo stesso tempo percepisce l’altro come persona affidabile, benevola e disponibile.

Il bambino che attua un attaccamento resistente ha sperimentato una interazione con un genitore molto incostante e incoerente nel rispondere alle sue richieste di cura. I suoi modelli operativi conterranno informazioni discordanti sulla certezza che l’altro risponda sempre positivamente alle sue richieste. Da un lato ci sono le basi per la costruzione di una immagine di sé degna di attenzione, dall’altro ci sono le basi per costruire un’immagine si sé indegna di attenzioni.

Il bambino con attaccamento disorientato si è trovato ad interagire con un genitore che a causa del continuo emergere di lutti e traumi, ha assunto atteggiamenti di dolore, di paura o di collera, mentre rispondeva al bisogno di attaccamento del bambino

In base alle risposte che il bambino riceve dalle figure di attaccamento elabora le rappresentazioni riguardanti il sé, gli altri e gli schemi di conoscenza. Man mano che le relazioni interpersonali e lo sviluppo delle capacità di rappresentazione mentale si ampliano, si attua la strutturazione di un embrione di immagine autonoma del sé, immagine che si trasformerà in vera e propria identità personale nel periodo dell’adolescenza. L’identità personale è quindi il risultato di un processo che inizia dalle prime esperienze di attaccamento e prosegue ininterrottamente e gradualmente generando un insieme organico di schemi cognitivi, emotivi e motori che costituiscono il sistema personale di conoscenza. Ogni fase di questo processo si struttura sulla precedente e determina la successiva. Il risultato finale rifletterà ed esprimerà quindi l’intero processo. Sul piano pratico l’analisi degli schemi di attaccamento che il soggetto attua nel presente possono servire a comprendere le modalità relazionali del passato, e soprattutto possono servire a comprendere e gestire la relazione tra il paziente e il terapeuta. Allo stesso tempo l’analisi delle precoci modalità di attaccamento possono servire a costruire un’immagine di sé diversa e più funzionale.

Bibliografia

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Dr. Giuseppe Armentaro Psicologo-Psicoterapeuta C.so Trapani, 74 - 10139 Torino - Tel. 011.377.399